特别说明：
1、本表仅作为申请人接受援助的报名申请及资格审核，不作为疾病的诊断与治疗凭证。
2、最终获得援助的申请人将与深圳福华中西医结合医院签订援助协议书，并按医院正常的医疗程序履行
相应的援助事项与手术意见书。
3、本表涉及申请人的相关信息，仅供医院遴选援助时参考，将进行严格保密，不作他用。